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Este artigo de revisão tem como objetivos rever e destacar o papel da dieta e da nutrição na etiologia e manejo da DII.
Este consenso foi definido com concordância de >80% dos integrantes acima, autores desse artigo, após votação eletrônica e aprovado pelo Board do ECCO.
Abaixo, destaco alguns pontos importantes neste último consenso publicado em 2017, no JCC.
O ideal é fazer a leitura do artigo na íntegra, refletir sobre os achados e pensar em futuras pesquisas, sugeridas pelos próprios autores, destacadas no texto como Research Gaps.
2.1.1. Dieta, microbiota e patogênese da DII.
O aumento da incidência global da DII está associado ao estilo de vida ocidental.
Dietas com aumento de proteínas e carne vermelha podem resultar no aumento da produção de metabólitos, como amônia, fenóis e sulfitos que podem ser prejudiciais ao intestino. Por outro lado, a fermentação dos carboidratos não digeríveis, pelas de bactérias, resulta em Ácidos Graxos de Cadeia Curta (AGCC), os quais são fontes de energia para as células epiteliais do hospedeiro e atuam como moléculas sinalizadoras com efeitos anti-inflamatórios, imunomoduladores, antioxidantes e proporcionam melhora da barreira mucosa. Gorduras podem ter efeito no microbioma por lançamento e conversão dos sais biliares e alteração na composição da microbiota.
Dietas ricas em gorduras e proteínas estão relacionadas com mais Enterotipos de Bacteroides e enquanto as ricas em carboidratos estão mais relacionadas com Prevotela.
2.1.1.1 Diversidade
Diversidade é geralmente representada pela comunidade de bactérias saudáveis. A redução da diversidade é um marcador da DII, pode indicar mecanismos patógenos; redução da riqueza do número de espécies e inerente defeito na DII.
2.1.1.2 Mudanças na composição
Há redução do filo dos Firmicutes e Bacteroides e aumento de Procteobactéria e Enterobacteriaceae na DII, incluindo a E. Coli. Outros grupos estão depletados na DII como Clostridia, Ruminococaceae e Bifidobacteria e espécies como Faecalibacterium prausnitzii, que pode ter um papel funcional.
2.1.1.3 Mudanças funcionais
Análise metabolomica revela diferenças entre DII x controles: redução butirato, acetato e metilamina e elevados níveis de aminoácidos. Indivíduos com Retocolite Ulcerativa apresentam defeito ou deficiência na produção de AGCC.
Research Gaps
• Estabelecer a causalidade entre dieta, microbioma e IBD é um Gap de pesquisa importante.
• Estudos longitudinais que investiguem a exposição precoce, incluindo dieta, microbioma e outros fatores ambientais, no início da DII, são necessários.
• Estratificação de pacientes por fenótipo de doença, alterações específicas da microbiota e ingestão dietética serão necessárias para desenvolver estratégias terapêuticas e /ou preventivas bem-sucedidas.
• Estudos que avaliem a capacidade de modificar a microbiota por dieta, intervenções, e o efeito sobre a doença em indivíduos afetados, deve ser uma prioridade.
2.1.3 Epidemiologia associando dieta e risco de DII
O EPIC-IBD study – estudo que seguiu 401326 indivíduos saudáveis, entre os anos de1991 e 1998 identificou que o maior consumo de fibras (frutas) se associou a menor incidência de CD.
Research Gaps
- Risco associado ao consumo de alimentos processados, incluindo, mas não se limitando a, nutrientes e aditivos devem ser avaliados em estudos longitudinais.
- Estudos futuros devem abordar padrões alimentares em vez de padrões de componentes dietéticos.
2.2 Dieta como indução e manutenção da terapia na DII.
Meta análises demonstraram que os esteroides são mais efetivos que a nutrição enteral (NE). Estudos com adultos e NE são escassos e de pouca qualidade sendo difícil tirar conclusões claras. Ambas fórmulas poliméricas e elementares são eficientes.
Poucos estudos tem demonstrado um decréscimo pró-inflamatório e aumento anti-inflamatório TGF-ß (transforming growth fator beta) em resposta NE.
Outros autores confirmaram efeito direto das fórmulas poliméricas nas células epiteliais colônias, responsáveis pela citocinas pro-inflamatórias TNF-α.
Espécies especificas induzidas pela NE foram identificadas por diferentes autores, particularmente diminuição de bacteroides e redução de F. Prausnitzii tanto em adultos e crianças, mudando o paradigma prévio do papel protetor na DC.
Research Gaps
- Mecanismos de ação da NE precisam ser explorados, incluindo a interação da epigenétia, alterações imunológicas e microbiológicas.
- Estudos que avaliem a reintrodução de alimentos específicos, após NE, precisam ser realizados.
- A NE deve ser avaliada em diversas condições incluindo adultos com DC, RCU, DC com complicações e definições de pré e pós-operatório.
2.2.2 Nutrição enteral parcial e manejo DII
Nutrição enteral parcial (NEP) consiste no uso de fórmula líquida enteral adicionada ao consumo de alimentos para a manutenção da remissão ou tratamento da CD em atividade. Isto deve-se as limitações da NE com ausência de alimentos e a monotonia das fórmulas líquidas enterais.
O volume investigado nos estudos variou de 35% até 90% do total de energia requerida/dia e os alimentos consumidos podem ser, uma dieta livre ou dieta restrita pré-definida.
Ensaio clínico mostrou que as taxas de recaída/atividade no braço que recebeu NEP (35%) foram mais baixas em comparação com a dieta normal (64%). Outro estudo, com pacientes em remissão induzidos por medicamentos foram selecionados para receber a NEP + dieta com baixo teor de gordura ou então seguir uma dieta normal por 12 meses. O grupo NEP resultou em menores taxas de atividade e inflamação endoscópica comparada a dieta normal. Outro estudo, idêntico, publicado pelo mesmo grupo, com pacientes em remissão induzida cirurgicamente mostrou que o grupo NEP apresentou taxas menores de atividade e recorrência endoscópica, comparada com a dieta normal.
Research Gaps
- Investigação da efetividade da NEP como monoterapia ou a combinação com terapia medicamentosa ainda é uma lacuna na pesquisa de DII.
- A opção de regime ideal de NEP para manutenção da CD incluindo, dose, composição, duração, métodos de entrega da alimentação e a natureza da dieta oral deve ser identificado.
2.2.3 Eliminação de dietas no manejo da DII
Este campo ainda carece de estudos de alta qualidade. A maioria dos dados publicados tem limitações metodológicas severas e não relataram desfechos clínicos como remissão; diminuição da inflamação e cicatrização da mucosa.
Revisões de dietas que incluem carboidratos específicos; ou dieta de exclusão na DC; ou anti-inflamatória; ou dietas hipoalérgênicas; ou semi- vegetarianas; ou FODMAP e dieta mediterrânea mostraram que apenas as dietas que incluem carboidratos específicos e exclusão DC reportaram significante remissão clínica e redução da inflamação.
A dieta FODMAP, na DII, pode diminuir a fermentação e causar danos teciduais com aumento da permeabilidade intestinal.
Research Gaps
- Ensaios clínicos são necessários para desenvolver e avaliar a eficácia de dietas de exclusão para indução e manutenção da remissão em DII.
- Ingredientes dietéticos adicionados ou eliminados que são responsáveis para os efeitos clínicos precisam ser identificados.
2.3 Avaliação do estado nutricional e terapia nutricional de suporte em DII
Em casos novos, a desnutrição é mais frequente na DC (60%) do que na RCU (35%). Dados recentes sugerem que poucos pacientes apresentam desnutrição recorrente, refletindo a epidemia da obesidade.
Alterações na composição corporal com depleção da massa muscular e normal e aumento da massa gorda foram reportados. Sarcopenia pode ser clinicamente relevante em pessoas com DII, aumentando o risco de eventos cardiovasculares e gordura intra-abdominal. Ambos achados precisam ser replicados em estudos prospectivos.
Osteopenia e osteoporose são frequentes na CD (60-70%), com aumento de risco de fraturas vertebral e de fêmur, quando comparada a controles.
Os estudos sobre deficiência de micronutrientes na DII são raros e limitados para relato de casos. Deve-se ter cautela na interpretação de mensurações de micronutrientes, no plasma, na presença de inflamação sistêmica (Ex: PCR elevado).
Research Gaps
- Há limites nos dados de seguimento de diagnóstico de desnutrição e se isto é preditivo nos resultados das doenças.
- Novos biomarcadores de micronutrientes são necessários para mensurar, no plasma, na presença de resposta inflamatória sistêmica.
- Mais pesquisas são necessárias sobre o estado nutricional e manejo dos pacientes com DII, particularmente na gestação, em idosos e no pré-operatório.
2.3.2 Terapia de suporte na Síndrome do Intestino Curto na DII.
Síndrome do intestino curto (SIC) é caracterizada por má-absorção, tipicamente decorrentes de ressecções extensivas e repetidas do intestino, levando a dependência de suplementação intravenosa para crescimento e(ou) manutenção da saúde.
Glucagon like peptídeo 2 (Teduglutide) pode ser utilizado na SIC. Já o transplante de intestino pode ser considerado na falha intestinal, com alto risco, como última opção de tratamento.
Fistula enterocutanea pode ser uma complicação grave na DC. Suporte nutricional agressivo para tratar sepses e reverter o estado catabólico pode melhorar os resultados. Nutrição enteral, por 3 meses é uma estratégia terapêutica efetiva e poder prevenir fístulas enterocutaneas no pós-operatório na DC. Ainda não se sabe, qual estratégia nutricional é mais efetiva (NE ou NPE) para pacientes com fistulas na DC.
Research Gaps
- Novos biomarcadores que podem servir como diagnósticos preditivos ou para monitorar falhas intestinais ou insuficiências intestinais são necessários na DII.
- Estratégias de tratamento nutricional para o manejo de estudo de estomas e insuficiência intestinal, na DII, precisam ser desenvolvidos.
