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Destacarei alguns pontos importantes sobre a terapia nutricional peri operatória as quais são abordadas neste artigo. Cabe ressaltar, a importância da sua leitura na íntegra.
Este artigo foi desenvolvido por um grupo de especialistas internacionais da Sociedade Americana para o ERAs (Enhanced Recovery After Surgery) Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia o qual têm por objetivo fornecer recomendações de consenso sobre recuperação aprimorada de pacientes cirúrgicos, sendo:
- desenvolver diretrizes para a triagem do estado nutricional e para identificar pacientes em risco = desfechos adversos por desnutrição;
- abordar métodos ótimos de fornecimento de terapia nutricional e otimizar o estado nutricional pré operatório e
- identificar quando e como otimizar a terapia nutricional no pós operatório
1.Triagem nutricional
A desnutrição perioperatória provou ser um desafio para definir, diagnosticar e tratar. O desafio é identificar o estado nutricional sub-ótimo como um forte preditor, independente de resultados pós-operatórios com resultados desastrosos (Figura 1). Muito embora os cuidados perioperatórios expressem consistentemente o reconhecimento da importância da triagem e otimização nutricional, no período perioperatório, a implementação de diretrizes e via de nutrição perioperatório baseadas em evidências faz-se necessário.
Assim, a triagem nutricional antes de uma cirurgia de pequeno, médio e grande porte é essencial, uma vez que permite identificar pacientes com risco de desnutrição e que irão beneficiar-se com uma intervenção nutricional no pré-operatório. Há inúmeras ferramentas de triagem nutricional validadas mundialmente para uso em pacientes já internados, entretanto não há um consenso quanto a ferramenta ideal de triagem pré-operatório. Considerando este contexto e após a revisão de literatura este grupo de especialistas internacionais propôs uma ferramenta de triagem nutricional perioperatório a “PONS Score” (Figura 3).
PONS Score é uma versão modificada da ferramenta universal de rastreio da desnutrição, que foi alterada para o uso no perioperatório. A PONS Score determina a presença de risco nutricional com base no índice de massa corporal (IMC) do paciente, alterações recentes de peso, redução recente na ingestão alimentar e nível de albumina pré-operatória (sem evidência de disfunção hepática ou renal). A inclusão da avaliação da albumina deve se por um marcador preditivo de complicações pós-operatórias já fidelizado na literatura, incluindo morbidade/mortalidade.
2.Terapia nutricional pré-operatório
Há forte consenso quanto a intervenção nutricional nos pacientes em pré-operatório, assim recomenda-se que aos pacientes que apresentam:
- baixo risco nutricional (figura A): indivíduo que apresenta um dos itens (IMC, percentual de redução de peso e ou redução de consumo alimentar) e albumina > 3,0, que constitui o PONS. Este deverá fazer uso de suplementação nutricional via oral durante 5 dias. Estes terão de manter o uso de suplementação nutricional no pós operatório durante 7 dias, com fórmula imunomoduladora.
- alto risco nutricional (figura B): indivíduo que apresenta um dos itens (IMC, percentual de redução de peso e ou redução de consumo alimentar) e albumina < 3,0, que constitui o PONS. A intervenção nutricional deverá ser definida: suplementação via oral (SVO) e/ou terapia nutricional enteral (TNE) e/ou terapia nutricional parenteral (TNP). Estes pacientes deverão receber terapia nutricional no pré operatório durante 30 dias, no mínimo, com o objetivo reestabelecer o seu estado nutricional. A avaliação deve ser realizada semanalmente, por meio de parâmetros bioquímicos, de consumo alimentar, aumento de peso corporal de acordo com o preconizado.
Mediante o reestabelecimento do estado nutricional do paciente, o procedimento cirúrgico é agendado e este realizará o uso de SVO, fórmula imunomoduladora (arginina) ou com alto teor de proteínas (2 a 3x/dia, no mínimo 18g de proteína/dose), durante 7 dias pré-operatório.
A meta global de ingestão de proteína é mais importante do que obter uma ingestão total de calorias no período pré-operatório, assim recomendam uma meta proteica > 1,2g/kg/dia.
Os pacientes triados em risco nutricional, pré-cirurgia de grande porte, onde a SVO não é possível, o Nutricionista deve ser consultado para a intervenção via TNE, por um período mínimo de 7 dias. Nos casos da impossibilidade de SVO e/ou TNE ou quando a necessidade de proteína/kcal (> 50% da ingestão recomendada) não for adequadamente atendida, recomenda-se TNP pré-operatória para melhorar os desfechos.
Para os pacientes submetidos à cirurgia abdominal, eletiva, de grande porte, fórmulas contendo imunonutrientes no pré-operatória devem ser consideradas.
Nos casos de cirurgias de resseção com recurso a anastomoses para reconstrução da continuidade anatómica em sistemas orgânicos, o controle da hipoproteinemia e da anemia são decisivos.
3. Abreviação de jejum pré-operatório
A ingestão pré-operatória insuficiente é uma indicação para aconselhamento dietético ou suplementação nutricional via oral. É sabido que nos pacientes submetidos à cirurgia abdominal, a menor ingestão de alimentos antes da admissão hospitalar é um fator de risco independente para complicações pós-operatórias do comprometimento da absorção. Em cirurgias eletivas, o jejum pré-operatório a partir da meia-noite não deve ser realizado e, e sim o protocolo ERAS deve ser utilizado.
- Jejum sólidos 6 à 8h pré procedimento
- Bebida com CHO (diabéticos maltodextrina: 12% e não diabéticos: 45g de carboidratos e/ou associado com PTN):
a) 6h antes: 400ml
b) 2h antes: 200ml
Exceto: refluxo gastroesofágico importante, obstrução intestinal, estenoses gástrica ou pilórica, ou gastroparésia, condicionando dificuldade no esvaziamento gástrico.
No pós-operatório a reintrodução da dieta deve ser imediata, destacando a importância dos suplementos nutricionais orais, terapia nutricional enteral e parenteral (implementado nessa ordem) na redução de complicações e na manutenção do estado nutricional. Muitas vezes não é dada a devida importância no processo.
Por fim, a importância da ingestão nutricional no contexto hospitalar, o papel pós alta, com suplementação nutricional via oral deve ser enfatizada, sempre!
O Nutricionista Clínico deve ser um elemento permanente junto das equipas cirúrgicas na medida em que otimizam o desempenho e os resultados cirúrgicos.
